一、事故經(jīng)過(guò)

　　某年某月某日，某煤礦某采區(qū)發(fā)生一起特別重大瓦斯煤塵爆炸事故，造成162人死亡，37人受傷（其中重傷14人），直接經(jīng)濟(jì)損失1 227.22萬(wàn)元。

　　1.礦井概況

　　該礦于20世紀(jì)60年代中期建設(shè)，井田走向長(zhǎng)8km，傾斜寬0.9～1.9km，面積約12.65 k㎡.礦井可采儲(chǔ)量9 946萬(wàn)噸，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力90萬(wàn)噸，服務(wù)年限為79年。井田采用平硐開(kāi)拓，單水平上、下山開(kāi)采。水平標(biāo)高為+1 800 m，沿走向劃分為8個(gè)采區(qū)。

　　該礦通風(fēng)方式為抽出式，采用2臺(tái)TZK58N928型軸流式風(fēng)機(jī)，l臺(tái)運(yùn)轉(zhuǎn)，1臺(tái)備用?？偱棚L(fēng)量為5 078 m3/min，負(fù)壓1 930 Pa.

　　該礦為高瓦斯礦井。據(jù)有關(guān)文件規(guī)定，按突出煤層管理：，礦井絕對(duì)瓦斯涌出量為29.93 m3/min，相對(duì)瓦斯涌出量16.63 m3/min（1999年瓦斯鑒定結(jié)果）。煤塵爆炸指數(shù)為27%～36%，具有煤塵爆炸危險(xiǎn)。煤層自然發(fā)火期8～12個(gè)月。

　　該礦某采區(qū)走向長(zhǎng)3 km，傾斜寬1.4 km采區(qū)內(nèi)沿ll號(hào)煤層布置皮帶、行人和軌道3條下山。皮帶下山和行人下山進(jìn)風(fēng)，軌道下山回風(fēng)。該采區(qū)開(kāi)采的1l號(hào)煤層厚2～3.2 m，平均傾角9o.41112綜采和41114高檔普采2個(gè)工作面在生產(chǎn)；41114綜采工作面正在安裝；41116工作面回風(fēng)巷、運(yùn)輸巷、開(kāi)切眼，41118工作面運(yùn)輸巷，采區(qū)進(jìn)風(fēng)行人下山和皮帶運(yùn)輸下山6個(gè)掘進(jìn)工作面在施工。

　　該礦于20世紀(jì)70年代中期投產(chǎn)。事故發(fā)生當(dāng)年l～8月份實(shí)際產(chǎn)量為52.3萬(wàn)噸。全礦有職工2 000人，井下分3班生產(chǎn)。

　　2.事故經(jīng)過(guò)

　　事故發(fā)生時(shí)，當(dāng)班井下有244人作業(yè)。41116回風(fēng)巷掘進(jìn)工作面因更換局部通風(fēng)機(jī)停電造成瓦斯超限，20：00開(kāi)始通風(fēng)排瓦斯。20：38該礦調(diào)度室接到電話匯報(bào)：1740水平車場(chǎng)有股濃煙出來(lái)。礦調(diào)度立即通知井下作業(yè)人員立即撤出，同時(shí)向礦領(lǐng)導(dǎo)、礦務(wù)局調(diào)度匯報(bào)，通知救護(hù)隊(duì)進(jìn)行搶救。23：40礦務(wù)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)到達(dá)該礦，成立了搶險(xiǎn)指揮中心，礦務(wù)局局長(zhǎng)和該礦礦長(zhǎng)任總指揮。

　　事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)為這是一起因礦井生產(chǎn)布局不合理，通風(fēng)、瓦斯、機(jī)電等管理混亂，違章排放瓦斯，現(xiàn)場(chǎng)人員違章拆開(kāi)礦燈產(chǎn)生火花，引起瓦斯爆炸、煤塵參與爆炸的重大責(zé)任事故。

　　二、事故原因分析

　　1.事故直接原因

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、取證和綜合調(diào)查分析認(rèn)定，這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：41116回風(fēng)巷探巷因停電停風(fēng)造成瓦斯積聚，在重開(kāi)局部通風(fēng)機(jī)排放瓦斯過(guò)程中，由于安設(shè)在41114運(yùn)輸巷的4臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)，且41116回風(fēng)巷因積水同風(fēng)不暢，41114運(yùn)輸巷局部通風(fēng)機(jī)以里部分巷道內(nèi)風(fēng)流不穩(wěn)定發(fā)生循環(huán)風(fēng)，致使41114運(yùn)輸巷第四聯(lián)絡(luò)巷附近巷道內(nèi)的瓦斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸界限。現(xiàn)場(chǎng)人員違章拆卸礦燈引起火花。造成瓦斯爆炸，進(jìn)而導(dǎo)致煤塵參與爆炸。

　　2.事故間接原因

　?。?）采區(qū)生產(chǎn)布局不合理。發(fā)生事故的某采區(qū)一翼ll號(hào)煤層中就布置了2個(gè)采煤工作面、1個(gè)綜采準(zhǔn)備工作面和6個(gè)掘進(jìn)工作面，采掘作業(yè)過(guò)于集中。將41114工作面分成兩段回采，即在41114綜采工作面前又布置一個(gè)41114高檔普采工作面，造成通風(fēng)系統(tǒng)不合理。

　?。?）企業(yè)輕視安全工作。該礦較長(zhǎng)時(shí)間以來(lái)沒(méi)有按規(guī)定召開(kāi)“一通三防”安全例會(huì)，研究解決礦井“一通三防”方面存在的問(wèn)題。違反《煤礦安全規(guī)程》，超通風(fēng)能力組織生產(chǎn)。

　　（3）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違反《煤礦安全規(guī)程》第一百四十六條等規(guī)定，違章排放瓦斯。在排放瓦斯過(guò)程中，未在排放瓦斯影響的區(qū)域設(shè)置警戒，也未采取停電、撤人等措施。礦山救護(hù)隊(duì)員作業(yè)時(shí)未佩戴呼吸器。

　?。?）該礦“一通三防”管理混亂。正在開(kāi)采的11號(hào)煤層具有煤與瓦斯突出危險(xiǎn)，在未開(kāi)采保護(hù)層，也未進(jìn)行瓦斯預(yù)抽的情況下，進(jìn)行采掘作業(yè)，違反了《煤礦安全規(guī)程》第一百七十六條和《防治煤與瓦斯突出細(xì)則》第二條的規(guī)定；未按規(guī)定配備隔絕式自救器和便攜式瓦斯檢測(cè)儀；在用礦燈數(shù)量不足，經(jīng)常出現(xiàn)過(guò)放電使用的情況；局部通風(fēng)機(jī)更換后不及時(shí)調(diào)換機(jī)電設(shè)備管理的牌板，造成誤開(kāi)、停局部通風(fēng)機(jī)；采掘工作面瓦斯超限和局部通風(fēng)機(jī)無(wú)計(jì)劃停電停風(fēng)頻繁，事故當(dāng)月27天，有據(jù)可查的瓦斯超限達(dá)23次，無(wú)計(jì)劃停風(fēng)達(dá)17次，采掘工作面安裝的甲烷斷電儀發(fā)生故障15次；對(duì)防塵工作不重視，掘進(jìn)工作面遇到斷層時(shí)，便將防塵水管改成壓風(fēng)管使用。致使煤塵高濃度參與瓦斯爆炸。

　?。?）該礦規(guī)章制度不健全，不落實(shí)。礦領(lǐng)導(dǎo)值班不認(rèn)真履行職責(zé)；沒(méi)有定期召開(kāi)安全辦公會(huì)；重要的技術(shù)措施編寫(xiě)和審批制度不健全，把關(guān)不嚴(yán)，針對(duì)性不強(qiáng)，如通風(fēng)行人下山延伸掘進(jìn)工作面在未編制作業(yè)規(guī)程的情況下就安排開(kāi)工掘進(jìn)。

　?。?）企業(yè)對(duì)職工缺乏必要的培訓(xùn)和教育，職工安全意識(shí)淡薄，素質(zhì)低。該礦一線職工70%是農(nóng)民協(xié)議工。由于缺乏安全知識(shí)培訓(xùn)，都不具備起碼的安全常識(shí)，甩掉煤電鉆綜合保護(hù)裝置作業(yè)、用新鮮風(fēng)流吹瓦斯監(jiān)測(cè)探頭和在井下拆卸礦燈等嚴(yán)重違章現(xiàn)象屢見(jiàn)不鮮。

　　（7）礦務(wù)局安全管理松弛，監(jiān)督不力。礦務(wù)局對(duì)該礦布置41114高檔普采工作面、不合理過(guò)度集中生產(chǎn)等問(wèn)題，沒(méi)有及時(shí)采取措施予以制止。對(duì)礦井風(fēng)量不足、瓦斯經(jīng)常超限等重大事故隱患沒(méi)有引起足夠重視，認(rèn)真對(duì)待。有關(guān)業(yè)務(wù)部門監(jiān)督檢查不力。

　　三、事故責(zé)任劃分及處理

　　依據(jù)事故調(diào)查組對(duì)有關(guān)責(zé)任人給予處罰的建議，經(jīng)請(qǐng)示國(guó)務(wù)院同意，對(duì)22位與事故責(zé)任有關(guān)的人員作出了處理。

　?。?）該礦通風(fēng)工區(qū)技術(shù)員，負(fù)責(zé)制定排放瓦斯措施和指揮現(xiàn)場(chǎng)瓦斯排放工作，違章排放瓦斯，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責(zé)任。

　　（2）該礦主管通風(fēng)工作副總工程師，對(duì)礦井“一通三防”存在的問(wèn)題和隱患未組織整改，對(duì)41116回風(fēng)巷排放瓦斯措施未認(rèn)真審批和組織落實(shí)，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政開(kāi)除處分，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并建議給予開(kāi)除黨籍處分。

　?。?）該礦主管機(jī)電管理工作副礦長(zhǎng)（事故當(dāng)天值班礦長(zhǎng)），對(duì)該礦機(jī)電設(shè)備管理混亂狀況監(jiān)管不力，事故當(dāng)天沒(méi)有履行值班礦長(zhǎng)職責(zé)，未召集有關(guān)部門人員對(duì)瓦斯排放措施進(jìn)行認(rèn)真研究，也沒(méi)有對(duì)停電換風(fēng)機(jī)和瓦斯排放措施認(rèn)真組織落實(shí)，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政開(kāi)除處分，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并建議給予開(kāi)除黨籍處分……

　?。?）該礦礦長(zhǎng)，作為全礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，重生產(chǎn)、輕安全，使全礦安全生產(chǎn)管理混亂；決定布置和開(kāi)采41114高檔普采工作面，造成采區(qū)生產(chǎn)布局和通風(fēng)系統(tǒng)不合理，導(dǎo)致事故傷亡人數(shù)擴(kuò)大，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政開(kāi)除處分，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任，并建議給予開(kāi)除黨籍處分。

　　（5）該礦機(jī)電工區(qū)區(qū)長(zhǎng)，對(duì)機(jī)電設(shè)備管理混亂狀況監(jiān)管不力，工作失職，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級(jí)處分，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　（6）該礦通風(fēng)工區(qū)黨支部書(shū)記，對(duì)職工安全生產(chǎn)教育不力，安全管理和檢查不到位。對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　?。?）該礦通風(fēng)工區(qū)區(qū)長(zhǎng)，對(duì)井下瓦斯經(jīng)常超限、局部通風(fēng)設(shè)施混亂等嚴(yán)重隱患監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職處分，建議給予留黨察看一年處分。

　?。?）礦務(wù)局總工程師，負(fù)責(zé)全局技術(shù)管理及“一通三防”工作。對(duì)該煤礦“一通三防”存在的問(wèn)題和隱患整改不力，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過(guò)處分，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　?。?）礦務(wù)局局長(zhǎng)，作為全局安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)黨的安全生產(chǎn)方針和國(guó)家安全生產(chǎn)法律法規(guī)貫徹不力，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全生產(chǎn)管理混亂，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政撤職處分，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

　?。?0）省煤炭工業(yè)局局長(zhǎng)，在撤銷省煤炭工業(yè)廳后，受省人民政府委托繼續(xù)管理全省煤礦的安全生產(chǎn)工作，對(duì)黨和國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)貫徹不力，對(duì)該礦務(wù)局安全生產(chǎn)中存在的問(wèn)題監(jiān)督整改不力，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政降級(jí)處分，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。 ‘

　　責(zé)成省主管安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)向國(guó)務(wù)院作出深刻全面檢查。

　　四、整改措施

　?。?）各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)一定要牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，正確處理好安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，確保必要的安全投入，提高礦井的抗災(zāi)能力。

　?。?）建立健全并認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)安全管理制度。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，深入井下，及時(shí)研究解決安全生產(chǎn)中存在的問(wèn)題，在排放瓦斯、巷道貫通等重要措施的實(shí)施過(guò)程中礦領(lǐng)導(dǎo)必須現(xiàn)場(chǎng)指揮，確保安全生產(chǎn)。

　?。?）合理布置采區(qū)巷道，使生產(chǎn)系統(tǒng)合理，保證通風(fēng)系統(tǒng)穩(wěn)定、可靠。對(duì)采區(qū)和工作面通風(fēng)穩(wěn)定性起重要作用的風(fēng)門必須設(shè)連鎖裝置，防止風(fēng)流短路。加強(qiáng)防止煤塵飛揚(yáng)和積聚的綜合措施。

　?。?）進(jìn)一步提高對(duì)瓦斯災(zāi)害的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格堅(jiān)持“瓦斯超限就是事故”的原則。堅(jiān)持“先抽后采、先抽后掘、以風(fēng)定產(chǎn)”，加強(qiáng)礦井瓦斯抽放工作。合理安排礦井和采區(qū)的采掘工程，合理分配礦井風(fēng)量，堅(jiān)決防止超通風(fēng)能力生產(chǎn)。

　　（5）建立健全礦井安全監(jiān)控系統(tǒng)，保證監(jiān)控系統(tǒng)所有功能的正常使用。加強(qiáng)局部通風(fēng)管理，必須配齊“三專兩閉鎖”。

　?。?）加強(qiáng)技術(shù)管理，建立健全管理制度，及時(shí)研究礦井存在的技術(shù)問(wèn)題。特別是排放瓦斯、風(fēng)量調(diào)整、巷道貫通等，必須建立會(huì)審制度，并嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制。

　?。?）嚴(yán)格現(xiàn)場(chǎng)管理，強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制，把好現(xiàn)場(chǎng)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，堵塞各種漏洞，對(duì)“三違”人員要嚴(yán)肅處理。要充分發(fā)揮群眾安全檢查的作用，做到專檢與群檢相結(jié)合，依靠廣大職工做好安全生產(chǎn)工作。

　?。?）強(qiáng)化培訓(xùn)和安全教育，有針對(duì)性地加大對(duì)全體職工的培訓(xùn)和教育力度，切實(shí)提高職工的安全意識(shí)和技術(shù)水平，增強(qiáng)職工的自主保安意識(shí)。