案例63鋼水外泄爆炸事故

　　一、事故經(jīng)過

　　某年某月某日0：20，某鋼鐵集團所屬煉鋼股份公司煉鋼車間l號轉(zhuǎn)爐出第一爐鋼。該車間清渣班長（兼指吊工）陳某到鋼準(zhǔn)備包房把l號鋼包車開到吹氬處吹氬。0：30，陳某把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛著3號80 t天車落鉤（雙鉤）掛包準(zhǔn)備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳某站在鋼包東側(cè)（正確位置應(yīng)站在距鋼包5 m處）指揮掛包：陳某看到東側(cè)鉤掛好后，以為西側(cè)鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工聽到起吊哨聲后開始起吊。開車后由l號爐向4號車方向行駛約8 m后，陳某發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包車軸中間，鋼包傾斜，隨時都有滑落墜包的危險，陳某立即吹哨示意落包。在2號烘烤器工作的清渣工、吹氬工聽到陳某的哨聲后也發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)鉤沒掛好，便與陳某一同追著天車喊停車，并對在天車下滑板作業(yè)場地1號包坑作業(yè)的滑板工施某等人及在3號包坑（每坑相距5 m）作業(yè)的山東某耐火材料公司的滑板工盧某等人喊：“快跑，鉤沒掛上！”。當(dāng)天車行駛到3號包坑上方時，天車工劉某聽到地面多人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包（鋼包自重30 t，鋼水40t）嚴(yán)重傾斜掙彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水（鋼水溫度l 640℃）灑地后因溫差而爆炸。在1號坑包作業(yè)的3名工人中先是趙某聽到鋼包墜地“咣當(dāng)”一聲，側(cè)頭一看鋼包墜落．鋼水外泄，轉(zhuǎn)身向東側(cè)大門逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15 m之后摔倒。施某等2人隨后跑到趙身邊時被一股爆炸的鋼水嚴(yán)重灼傷。趙某被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的山東某耐火材料公司的3個工人中2人當(dāng)即死亡，1人被送往醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。施某等2人被送往急救中心搶救。集團公司領(lǐng)導(dǎo)和市里有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)接到事故通知后立即趕到現(xiàn)場，組織搶救人員，恢復(fù)生產(chǎn)。

　　這是一起嚴(yán)重的起重傷害事故，事故造成了3人死亡、2人重傷和1人輕傷，事故直接損失30萬元。

　　二、事故原因分析

　　1．直接原因

　?。?）3號天車起吊鋼包時，西側(cè)掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤尖頂在耳軸的軸桿中側(cè)，形成鉤與耳軸“線”接觸。陳某指揮起吊時站位不對，只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸，而沒有到西側(cè)檢查確定西側(cè)掛鉤是否掛住就吹哨指揮起吊。起吊后鋼包受力不均勻而傾斜，而后因剎車慣性力使西側(cè)掛鉤從耳軸上脫落。鋼包掙彎東側(cè)耳軸墜地傾翻。這是造成重大傷亡責(zé)任事故的直接原因。

　?。?）天車工劉某違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)指揮掛包的陳某站位不對但沒有告知，起吊時沒有按操作規(guī)程“點動”、“試閘”、“后移”、“準(zhǔn)起吊”操作，導(dǎo)致中途急剎車慣性力作用下，鋼包西側(cè)掛鉤脫落，鋼包受力不均勻掙彎東側(cè)掛鉤后墜地傾翻。這是造成重大傷亡責(zé)任事故的直接原因。

　　2．間接原因

　　（1）生產(chǎn)確認(rèn)制、責(zé)任制和安全操作規(guī)程實施不到位。《煉鋼股份公司確認(rèn)制》第一條第三款規(guī)定，“要保證做到確認(rèn)、確實，確認(rèn)安全無誤再進行作業(yè)”?！吨傅豕ぐ踩僮饕?guī)程》規(guī)定，“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無誤方可指吊”。陳某在沒有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤是否到位就明示起吊；天車工在明知陳某在一側(cè)指揮，沒有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤是否就位就吹哨的情況下起吊。兩道工序操作嚴(yán)重違章，造成重大責(zé)任事故的發(fā)生。

　　該廠廠規(guī)、廠制齊全，車間班組記錄完備，但規(guī)章制度形同虛設(shè)，落不到實處，有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。

　?。?）立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不力。該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設(shè)計能力。雖然廠房做了擴充改造，生產(chǎn)場地仍不能滿足生產(chǎn)需要。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要，換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè)，成為安全生產(chǎn)的重大隱患。但該廠對此重大隱患缺少相應(yīng)的安全措施，沒有采取專人監(jiān)護和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下不許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作業(yè)人員來車時躲閃。但在實際作業(yè)中，作業(yè)工人安全意識不強，習(xí)慣性操作，忙于作業(yè)時根本就不躲閃。

　?。?）生產(chǎn)車間噪聲較強，天車行駛時預(yù)警鈴聲較弱，工人很難聽到，在發(fā)生事故時躲閃不及。另外，天車行駛時頻率較大，工人來回躲閃影響作業(yè)。

　　（4）作業(yè)場地狹小，出現(xiàn)鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，工人根本無法躲閃，出現(xiàn)傷亡事故是必然的。

　　三、事故責(zé)任劃分及處理

　?。?）煉鋼車間清渣班長（兼指吊工）陳某，在沒有去鋼包另一側(cè)檢查掛鉤是否到位的情況下，違章指揮起吊鋼包，違反了《指吊工安全操作規(guī)程》中“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無誤方可指吊”和“指揮吊物時，必須將被吊物體拴掛牢固”等有關(guān)規(guī)定和要求。由于陳某違章指揮直接導(dǎo)致該起重大傷亡事故的發(fā)生，是該事故的直接責(zé)任者，應(yīng)對事故負(fù)有直接責(zé)任，建議司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

　?。?）運檢車間天車工劉某，在明知指吊工站位不對，不能確認(rèn)另一側(cè)吊鉤是否到位的情況下，盲目聽從指揮起吊。起吊鋼包時沒有進行點動、試閘即起吊行車。接到危險信號后，操作不當(dāng)，違反了嚴(yán)禁快速定點停車等《天車工崗位安全操作規(guī)程》及《天車工確認(rèn)制》的有關(guān)規(guī)定。由于其違章作業(yè)致使該起重大傷亡事故的發(fā)生，是該事故的直接責(zé)任者，對該事故負(fù)有直接責(zé)任，建議司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

　?。?）煉鋼車間清渣工段工段長，負(fù)責(zé)清渣工段的安全工作，組織工段的安全活動，對工段職工進行安全教育和培訓(xùn)，向職工提出安全生產(chǎn)要求等。該工段班長，日常作業(yè)中對指吊金屬液體作業(yè)的危險性認(rèn)識不足，違規(guī)指揮，暴露出工段的安全只停留在口頭上，未落到實處。工段長對該事故負(fù)有不可推卸的責(zé)任，給予行政撤職處分。

　　（4）運檢車間天車工段副段長，負(fù)責(zé)天車工段的安全生產(chǎn)工作。從天車工違章作業(yè)釀成事故看出，職工的崗位安全操作尚不能得到很好的落實，暴露出天車工段安全工作上的紕漏，工段副段長對該起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，給予行政記大過處分。

　　（5）運檢車間天車工段段長，負(fù)責(zé)天車工段的全面工作，負(fù)責(zé)組織本工段的安全活動和對職工進行安全教育、培訓(xùn)，向職工提出安全生產(chǎn)要求。根據(jù)安全職責(zé)的要求和規(guī)定，工段長應(yīng)對該事故負(fù)重要責(zé)任，給予行政記大過處分。

　?。?）精煉車間滑板工段段長，事故發(fā)生時雖然已調(diào)離本崗位，但在崗期間對本工段職工作業(yè)現(xiàn)場的作業(yè)環(huán)境的危險性認(rèn)識不足，沒有采取積極有效的防范措施，對該起事故負(fù)有重要責(zé)任，給予行政記過處分。

　?。?）煉鋼車間副主任，負(fù)責(zé)煉鋼車間的安全工作，作為最基層的安全管理者，對本車間職工安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實情況檢查督促不力，對事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，給予行政記大過處分。

　?。?）煉鋼車間主任，對煉鋼車間的安全生產(chǎn)負(fù)第一位責(zé)任，對該起事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。

　　（9）運檢車間副主任，負(fù)責(zé)運檢車間的安全生產(chǎn)工作，在日常的安全管理中不嚴(yán)不細(xì)，對事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，給予行政記大過處分。

　?。?0）運檢車間主任，對車間的安全生產(chǎn)負(fù)第一位責(zé)任，對本事故應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記過處分。

　　（11）精煉車間主任，是精煉車間的安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人，其車間滑板工人在作業(yè)時受到非他們本人違章作業(yè)導(dǎo)致的傷害，他在對職工的安全教育管理、安全防范措施的制定落實上負(fù)有一定的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。

　?。?2）股份公司安全部長，負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作，在日常的安全管理中雖然做了一定的工作，但監(jiān)督管理尚不力，未對交叉作業(yè)中存在的重大隱患采取有力措施，對事故負(fù)有一定的責(zé)任，給予行政警告處分。

　　（13）股份公司副經(jīng)理，主管公司的安全生產(chǎn)工作。該起事故中指吊工、天車工都有違反崗位操作規(guī)程的違章作業(yè)行為，而且作為安全管理制度中首要的安全生產(chǎn)確認(rèn)制度沒有得到徹底的落實，對立體交叉作業(yè)中存在的隱患和可能出現(xiàn)的危險沒有制訂切實可行的措施，這些都充分暴露出了煉鋼公司安全管理工作的不足。作為主管安全的副經(jīng)理應(yīng)對該事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。

　?。?4）股份公司經(jīng)理，是煉鋼公司安全生-產(chǎn)第一責(zé)任者，負(fù)責(zé)貫徹各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，負(fù)責(zé)組織建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度、落實實現(xiàn)安全工作目標(biāo)的措施和方案等具體安全生產(chǎn)職責(zé)。但從該起事故所暴露出的管理方面的不足，作為行政一把手，應(yīng)對事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政記大過處分。

　　（15）集團安全處副處長，負(fù)責(zé)集團安全生產(chǎn)管理工作，雖在安全生產(chǎn)日常監(jiān)督檢查中做了一定的工作，但監(jiān)督管理不到位，給予行政警告處分。

　?。?6）集團副總經(jīng)理，作為集團公司的主要安全技術(shù)的主管，應(yīng)對煉鋼公司發(fā)生的重大傷亡事故負(fù)一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予行政警告處分。

　　煉鋼股份公司發(fā)生的這起重大責(zé)任事故，給國家財產(chǎn)和人民群眾的生命安全造成了巨大損失，帶來很多負(fù)面影響。為了吸取教訓(xùn)，舉一反三，防止類似事故再次發(fā)生，實現(xiàn)全市安全生產(chǎn)，責(zé)令集團公司向市政府針對此次事故作出書面檢查。事故處理結(jié)果通報全市。另外根據(jù)省《勞動保護監(jiān)察暫行規(guī)定》、《職工因工傷亡事故處理條理》等法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，對煉鋼股份公司給予經(jīng)濟處罰3萬元人民幣。

　　四、整改措施

　?。?）總公司各級領(lǐng)導(dǎo)必須牢固樹立安全第一的思想，把安全工作擺在突出的重要的位置來抓，要嚴(yán)格要求自己，切實改進工作作風(fēng)，以求真務(wù)實的精神高度重視安全工作。把工作重點放到提高安全管理水平，查找和解決安全隱患，提高工人自身安全防范意識上來，使安全工作上臺階、上水平。

　?。?）對新、改、擴建的廠房必須申請“三同時”檢查驗收，沒有申請驗收的要補辦驗收手續(xù)，從源頭上杜絕安全生產(chǎn)隱患，避免安全事故的發(fā)生，給工人以安全的工作環(huán)境。

　?。?）在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上加強安全防范措施，如預(yù)警設(shè)施必須改進。

　?。?）徹底改進天車行駛軌道下的立體交叉滑板作業(yè)點，否則天車行駛過來工人來不及躲閃。事故重演的可能性仍然存在。

　?。?）對安全教育工作明確分工、落實責(zé)任。要不定期地逐級抽查、抽考，嚴(yán)格培訓(xùn)，把安全第一的意識落實到整個生產(chǎn)的全過程中，吸取教訓(xùn)，杜絕事故。

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