[案例]2003年9月5日上午，河南省某運輸公司一輛液氨罐車到江西某化肥廠充裝液氨，車主盧某是個體運輸業(yè)主，在該公司，因罐車自帶的液氨充裝軟管與該化肥廠液氨充裝系統(tǒng)接口連接不匹配，就向一旁同在該化肥廠等待灌裝液氨的江西省萍鄉(xiāng)市某廠罐車司機楊某借用充裝軟管。9時30分左右，在充裝過程中，裝卸軟管的液相管突然爆裂，大量液氨外泄，瞬間液氨汽化，白霧頓時向周圍擴散。此時，正在一旁工作或等候充裝的人員共有4人：河南罐車司機、河南罐車車主盧某、該化肥廠液氨亢裝員、萍鄉(xiāng)市某廠罐車司機楊某。事故發(fā)生后，其中3人迅速跑離現(xiàn)場，河南罐車車主盧某因躲避不及，中毒倒地，后經送醫(yī)院搶救無效身亡。

　　試分析事故原因，并提出經驗教訓。

　　答案：

　　事故原因分析：

　　事故發(fā)生后，由該化肥廠主管部門牽頭，安全、質監(jiān)、工會、公安等部門參加，組成了事故調查組，聘請了技術專家，對事故全過程進行了調查分析。

　　1．事故發(fā)生時該化肥廠液氨充裝系統(tǒng)沒有超壓，氨球罐安全閥沒有起跳，液氨罐車及裝卸軟管的設計壓力為2．16MPa，高于該化肥廠充裝系統(tǒng)的工作壓力，經專家認定，排除了系統(tǒng)超壓充裝。

　　2．爆裂的液相軟管斷裂成3節(jié)，其外表有破損痕跡，內層網狀鋼絲銹蝕嚴重，橡膠具有老化特征。經專家認定軟管存在質量問題，也是發(fā)生事故的直接因素。萍鄉(xiāng)市某廠有2套液氨裝卸軟管，一套是隨罐車配帶的，另一套是從湖南省某貿易公司購買的，2套軟管經常更換使用。從湖南省購買的這套軟管，既無產品合格證，也沒有制造單位，屬“三無”產品。事故發(fā)生后，調查組到湖南調查，發(fā)現(xiàn)這家貿易公司已經關閉，在工商部門的注冊已經注銷，店主不知去向。萍鄉(xiāng)市某廠的2套軟管，其中有一套在2002年11月6日隨罐車一起經過有關法定檢測機構檢測，檢測結果為液相管合格，氣相管不合格。由于檢測單位沒有在經過檢測的軟管管體上注明檢測標志，時間一長，以至無法判定這2套軟管是哪一套經過了檢測，哪一套沒有經過檢測。但有一點可以肯定，萍鄉(xiāng)市某廠罐車司機使用的裝卸軟管是不合格的或者是沒有經過檢測的軟管，并且還將這種裝卸軟管外借他人使用。

　　3．按照《液化氣體汽車罐車安全監(jiān)察規(guī)程》第47條規(guī)定，汽車罐車隨車必帶的文件和資料包括：汽車罐車使用證、機動車駕駛執(zhí)照和汽車罐車準駕證、押運員證、準運證、汽車罐車定期檢驗報告復印件、液面計指示刻度與容積的對應關系表；在不同溫度下介質密度、壓力、體積對照表以及運行檢查記錄本和汽車罐車裝卸記錄等。而事故罐車提供不出由質量技術監(jiān)督部門及交通部門頒發(fā)的押運員證、汽車罐車準駕證，使用證參數與罐車銘牌參數不符。后經查實，事故罐車車主盧某沒有經過安全培訓，罐車沒有登記，“六證”不全，罐車為非法運輸罐車，不具有運輸液氨資質。

　　4．充裝現(xiàn)場不具備必要的充裝條件，該化肥廠在汽車罐車充裝站沒有配備液氨充裝軟管，沒有計量裝置，沒有裝備氣體濃度監(jiān)測報警裝置，沒有安裝氣體泄漏自動切斷聯(lián)鎖裝置，安全措施不到位，充裝人員在沒有認真審查清楚罐車是否具有充裝資質的情況下，就給罐車充裝液氨，工作嚴重失職。

　　事故教訓：

　　1．安全意識不強，自我保護能力差。根據規(guī)定要求，從事危險化學品作業(yè)人員一定要經過安全技術教育，熟悉其所運輸介質的物理、化學性質和安全防護措施，了解裝卸的有關要求，具備處理事故和異常情況的能力，堅持按規(guī)定持證上崗，在各項安全條件都具備的情況下，才能從事危險化學品的運輸作業(yè)。而事故罐車車主是非法經營，由于沒有參加安全知識培訓教育，對液氨的化學性質以及液氨對人體的危害性認識不足，事故發(fā)生后不能有效地采取相應措施保護自己。

　　2．危險化學品經營單位液氨充裝站應該按照規(guī)范要求進行設計，要有符合國家標準的生產工藝、設備或設施，有健全的安全管理制度，配備合格的安全管理人員和操作人員。通過這起事故可以看到，該化肥廠充裝站存在設計施工中的安全隱患，如，充裝站的選址不合理，有效空間小，不利于發(fā)生事故后人員撤離；充裝設施不規(guī)范，沒有自動緊急切斷系統(tǒng)，等等。

　　3．加強危險化學品運輸管理，對“六證”不全的汽車罐車堅決不予充裝。目前不少危險化學品生產單位為了能使產品盡快出售，對汽車罐車“六證”檢查不嚴格，對“六證”不全的運輸罐車也進行充裝，這樣做是對違規(guī)行為的放縱，非常不利于安全生產，同時也為安全事故埋下了嚴重隱患。危險化學品經營單位應本著對國家負責、對人民生命財產負責、對社會負責、對企業(yè)負責的精神，加強危險化學品的安全管理，認真檢查“六證”，對“六證”不全的罐車堅決不允許充裝。各級執(zhí)法機構，要加強監(jiān)察執(zhí)法力度，發(fā)現(xiàn)問題要堅決糾正。被單位也要加強對車輛的安全管理，尤其是對運輸危險化學品的這種特殊車輛，更要嚴加管理。

　　4．液化氣體充裝軟管爆裂傷人事故是非常典型的事故，事故率較高，應當引起有關部門的高度重視。如：2004年7月28日12時50分，中石化上海某公司聚氨酯事業(yè)部，一輛正在卸液氨的槽車金屬軟管突然爆裂，200多千克液氨外泄，造成48人中毒，其中10人中毒嚴重住院治療。2004年8月1日23時50分，福建漳州某合成氨廠，一輛正在裝液氨的槽車金屬軟管突然爆裂，lt液氨泄漏，造成1死39傷，其中5人傷勢嚴重。2004年9月2日，河北邯鄲武安市某化工公司液氨罐車在另一化工公司廠區(qū)內充裝液氨，因車帶液氨軟管爆裂，引發(fā)液氨泄漏，造成4人死亡、19人中毒等等。因此，建議各級安全執(zhí)法機構應當進一步加強壓力管道、尤其是像液化氣體充裝軟管這種類型的壓力管道的安全管理，檢測機構應在經過檢測合格的軟管管體上標注合格標志，充裝使用單位在看到這種標志后才可使用。

　　5．企業(yè)領導必須高度重視安全生產工作，牢固樹立“安全第一”的指導思想，把安全生產作為頭等大事來抓，要從事故中吸取教訓，單一反三。通過這起事故，對全廠各個崗位進行排查，查找事故隱患，發(fā)現(xiàn)后堅決整改，確保生產安全穩(wěn)定進行。